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La lèpre, ou maladie de Hansen, est la conséquence d’une infection par la bactérie Mycobacterium Leprae. Cette infection atteint principalement la peau et les nerfs, mais aussi la muqueuse nasale et l’œil. Chez 5% de la population générale et de manière probablement héréditaire, les défenses immunitaires laissent la bactérie infecter l’organisme de manière plus ou moins contrôlée. Quand les défenses immunitaires contre M. Leprae sont absentes, la personne atteinte développe une forme diffuse et plus contagieuse (forme multibacillaire ou lépromateuse). Quand les défenses immunitaires contre M. Leprae sont présentes mais faibles, la personne atteinte développe une forme limitée et peu, voire pas contagieuse (forme paucibacillaire ou tuberculoïde).
Cette infection est traitée de manière efficace, en 6 à 12 mois par une association d’antibiotiques (polychimiothérapie antibiotique).
Malheureusement, l’infection à M. Leprae active de manière prolongée (jusqu’à plusieurs années même après guérison de l’infection) le système immunitaire, ce qui engendre des complications que l’on appelle réactions immunologiques. Elles sont de 2 types : réaction de réversion (type 1) et érythème noueux lépreux (type 2) et peuvent être délétères pour la peau, les nerfs, les articulations, voire mettre en jeu le pronostic vital dans de rares cas.
La lèpre, maladie historiquement redoutée, trouve son origine géographique en Afrique de l’Est plutôt que l’Inde, aux confins de l’humanité. Bien qu’il y eût des confusions avec d’autres pathologies cutanées comme le psoriasis ou le vitiligo, on retrouve dans des écrits ancestraux indiens, chinois, égyptiens, hébreux ou japonais des descriptions fidèles de la lèpre, certains datant d’au moins 1500 ans avant notre ère.
Au Moyen Âge, la lèpre était répandue en Europe, et les lépreux étaient souvent marginalisés et contraints de vivre dans des léproseries, en marge des villes. La maladie était alors perçue comme une punition divine, renforçant la stigmatisation des malades. Avec l’arrivée de la colonisation européenne, la lèpre s’est étendue aux Amériques, affectant de nombreuses communautés autochtones. L’un des tournants majeurs dans la compréhension médicale de la lèpre survint au 19e siècle.
En 1873, une percée significative fut réalisée par le Dr Gerhard Armauer Hansen, qui a identifié le bacille responsable de la maladie. La découverte du bacille de Hansen, ou Mycobacterium Leprae, fut révolutionnaire : elle a non seulement permis de distinguer la lèpre d’autres maladies cutanées, mais a également ouvert la voie à l’élaboration de traitements spécifiques. La similitude structurelle de cette bactérie avec celle de la tuberculose (Mycobacterium Tuberculosis) a également élargi la compréhension des maladies infectieuses de l’époque.
Plus récemment, un variant du nouveau monde (Caraïbes et Mexique), Mycobacterium Lepromatosis, a également été décrit, témoignant de la complexité et de la diversité du pathogène.
Au 20e siècle, l’introduction de nouveaux traitements a considérablement amélioré le pronostic pour les patients. La lèpre est devenue curable grâce à la polychimiothérapie antibiotique introduite dans les années 1980. Cependant, malgré ces avancées, la stigmatisation et l’exclusion sociale des personnes atteintes de lèpre persistent dans de nombreuses cultures.
Il existe deux façons de classer les formes de lèpre.
Simplifiée et pratique, elle permet de déterminer la durée et le type de traitement à donner au patient, son potentiel de contagiosité et le risque de récidive de la maladie. Elle distingue deux formes de lèpre :
1 – La forme paucibacillaire correspond aux patients ayant une faible quantité de M. Leprae dans la peau et les nerfs grâce à leurs défenses immunitaires suffisantes pour contrôler en partie le développement de M. Leprae. Ces patients présentent 1 à 5 lésions sur la peau et la recherche de M. Leprae par frottis des lésions est négative. Ces formes sont considérées comme peu contagieuses et l’OMS recommande un traitement de 6 mois associant la rifampicine, la dapsone et la clofazimine.
2 – La forme multibacillaire correspond aux patients ayant une forte quantité de M. Leprae dans la peau et les nerfs, ainsi que d’autres organes à cause de leur défenses immunitaires insuffisantes pour contrôler le développement de la bactérie. Ces patients présentent plus de 5 lésions sur la peau et/ou l’atteinte d’un ou plusieurs nerfs et/ou la recherche de M. Leprae par frottis des lésions est positive (cf frottis lésionnel). Ces formes sont considérées comme les plus contagieuses et l’OMS recommande un traitement de 12 à 24 mois associant la rifampicine, la dapsone et la clofazimine.
Plus complexe, elle permet aux soignants de déterminer plus précisément la forme et la gravité de la maladie, son potentiel de réponse au traitement antibiotique et le risque de développer des complications de la maladie, notamment un état réactionnel spontané ou sous traitement.
Elle distingue 5 formes de lèpre selon leur présentation clinique, c’est-à-dire ce que l’on observe en examinant la peau et les nerfs du patient, la sensibilité des lésions, la charge en M. Leprae dans les prélèvements du frottis lésionnel et du mucus nasal, entre autres.
ENL, érythème noueux lépreux = réaction de type 2 ; RR, réaction de réversion = réaction de type 1
Les proportions respectives de formes multibacillaires et paucibacillaires sont variables d’un pays à l’autre pour de nombreuses raisons : accès retardé aux soins, traitements incomplets, recontaminations, etc. On peut estimer à partir des données de l’OMS de 2019 que les formes multibacillaires représentaient 64% des nouveaux cas rapportés par les pays participants.
La capacité de réponse immunitaire est la façon efficace ou non, dont le corps se défend contre les infections. En l’absence de prise de médicaments immunosuppresseurs ou de maladie diminuant les défenses immunitaires, cette capacité, variable d’une personne à l’autre, est déterminée par nos gènes. Cela veut dire que nos capacités de défense contre les infections sont en partie héréditaires et qu’elles sont communes à une partie de notre famille biologique.
La capacité de réponse immunitaire de la personne contaminée (hôte) par M. Leprae va déterminer si elle subira une forme sévère et étendue de la lèpre (lèpre lépromateuse) avec une forte charge bactérienne (forme multibacillaire), une forme très limitée (lèpre tuberculoïde) avec une très faible charge bactérienne (paucibacillaire), une forme intermédiaire (lèpre borderline lépromateuse, lèpre borderline borderline, lèpre borderline tuberculoïde) ou ne sera pas contaminée du tout (95% de la population humaine).
L’infection bactérienne à Mycobacterium Leprae (et M. Lepromatosis) est traitée de manière efficace, avec très peu de récidives (1%), après 6 à 12 mois de traitement bien conduit par une association d’antibiotiques [Lockwood et al, Lepr Rev 2021].
La réponse immunitaire de l’hôte est probablement conditionnée par son terrain génétique (variabilité entre individus d’origine héréditaire) comme le démontrent des cas de contaminations familiaux développant des mêmes formes de la maladie.
Cependant la lèpre n’est pas qu’une simple infection bactérienne. La réponse immunitaire, initialement déficiente, ayant permis à M. Leprae de se multiplier, peut aussi se retourner contre l’hôte. Ce phénomène, qui correspond aux réactions immunologiques (type 1 et 2), peut aggraver brutalement la maladie et survenir encore plusieurs années après l’élimination complète de M. Leprae de l’organisme de l’hôte.
En effet, soit spontanément, soit à l’introduction des antibiotiques, la réponse immunitaire peut reprendre de la vigueur et abimer les tissus infectés par la bactérie. Il s’agit de la réaction de type 1 ou réaction de réversion. La réponse immunitaire s’active intensément et provoque une inflammation brutale de la peau et/ou des nerfs infectés.
Sur la peau, cela se manifeste par une apparition ou une majoration du gonflement, des rougeurs et de la perte de sensibilité des zones déjà atteintes.
Sur les nerfs, ce gonflement brutal va entrainer une compression dans leur gaine inextensible et engendrer des douleurs intenses telles que des décharges électriques ou brûlures, une perte partielle ou totale de la sensibilité du territoire nerveux concerné (avant-bras, main, jambe, pied) voire une perte motrice (impossibilité de tenir un objet ou de relever le pied).
Plus rarement cela peut concerner des nerfs du visage, limitant l’ouverture de paupière et le mouvement du globe oculaire ou la sensibilité.
Dans les formes multibacillaires (ou lèpre lépromateuse), la réaction de type 2 ou érythème noueux lépreux correspond à une activation globale et inadaptée de la réponse immunitaire, évoluant par poussées. Elle se manifeste par des nodules douloureux ou nouures à évolution souvent nécrotique, associés à une fatigue, de la fièvre, et des douleurs articulaires.
Plusieurs conditions sont nécessaires pour être infecté par la lèpre :
Seuls 5% de la population humaine auraient des défenses immunitaires insuffisantes contre M. Leprae et seraient donc susceptibles d’être infectés. Il s’agit de prédispositions génétiques, souvent héréditaires.
Il semble que la principale voie de contamination par M. Leprae soit interhumaine, essentiellement par les sécrétions respiratoires (toux, éternuement) dans lesquelles la bactérie est fortement présente… Le contact avec la personne atteinte doit être long et répété.
Cela implique un séjour en zone à forte prévalence* de la lèpre dans des conditions de promiscuité. Les contaminations se font d’ailleurs souvent au sein d’une même famille du fait de la promiscuité et du terrain héréditaire prédisposant commun.
À savoir : La lèpre peut mettre entre 2 et plus de 15 ans à se révéler.
* Prévalence : rapport entre l’ensemble des cas présents ou passés d’une maladie et l’ensemble de la population exposée, à une date donnée.
Il est encore aujourd’hui difficile d’établir avec précision les modes de contamination de la lèpre, notamment car elle peut mettre entre 2 et plus de 15 ans à se révéler.
Bien que le mode de contamination par M. Leprae ne soit pas encore totalement élucidé, les connaissances actuelles indiquent que les contaminations sont interhumaines. Cela dit, il n’est pas écarté qu’une contamination de la terre ou de l’eau puisse être un vecteur d’infection. Certaines espèces animales sont en effet contaminées et potentiellement contagieuses comme le tatou à 9 bandes du sud des États-Unis et de l’Amérique du Sud, et l’écureuil rouge de Grande-Bretagne et d’Irlande [Ploemacher T, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2020].
Si la contamination d’une personne saine prédisposée par une personne atteinte de la lèpre se fait essentiellement par les sécrétions respiratoires, le contact direct avec les lésions cutanées infectées est aussi un mode de contamination probable.
Une part importante des contaminations se fait au sein d’une même famille. Dans une revue récente des cas rapportés de lèpre dans les pays à faible prévalence, la transmission familiale était retrouvée dans 18.7% des cas [Hambridge T et al. PLoS Negl Trop Dis. 2021]. En pays à forte prévalence il est montré que le risque d’être contaminé par M. Leprae est plus élevé chez les personnes qui vivent sous le même toit qu’une personne atteinte de la lèpre. Par exemple, une étude réalisée au Bengladesh montre que vivre sous le même toit et partager la même cuisine qu’une personne ayant la lèpre multiplie par 3.38 le risque d’être contaminé [Moet FJ et al. 2006. J Infect Dis].
La transmission est un axe important de recherche scientifique, indispensable pour éradiquer la maladie. Les campagnes de lutte contre la lèpre s’investissent notamment sur :
*Prophylaxie : ensemble de moyens médicaux mis en œuvre pour empêcher l’apparition, l’aggravation ou l’extension des maladies